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Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung trat zum 01.01.2004 in Kraft und wurde seither sukkzessive angepasst.
In der zugehörigen "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) wurde unter anderem die Verordnung und Kostenübernahme rezeptfreier apothekenpflichtiger und nicht apothekenpflichtiger Medikamente durch gesetzliche Krankenkassen ausgeschlossen.
Direktsprung zur OTC-Liste verordnungsfähiger Präparate
In den Paragraphen 4 bis 7 der AM-RL werden die Regeln und Ausnahmen benannt, grundsätzlich heißt es dort (Stand 09.05.2015):
§ 4 Der Anspruch der Versicherten erstreckt sich ausschließlich auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht durch Gesetz, Rechtsverordnung oder diese Richtlinie von der Versorgung ausgeschlossen sind. Durch Gesetz sind von der Versorgung ausgeschlossen:
Die in der Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 3 SGB V genannten Arzneimittel sind als unwirtschaftlich von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (sog. Negativliste). Die Verordnung von apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Das Nähere regeln § 12 und die Anlage I.
§ 5 regelt die Arzneimittelversorgung bei besonderen Therapierichtngen wie Anthroposophie und Homöopathie:
§ 6 regelt die Verschreibung von Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, sog. Krankenkost, diätetischen Lebensmittel und die enterale Ernährung. Diese Produkte einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder, sind von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen. Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Das Nähere regeln die §§ 19 ff.
§ 7 regelt Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie weitere Medizinprodukte: Der Anspruch der Versicherten erstreckt sich auf die Versorgung mit:
Offen gestanden verwirren diese Bestimmungen, Paragraphen und Listen selbst gestandene Mediziner, deshalb möchte wir nachfolgend die unter bestimmten Bedingungen verordnungsfähigen OTC-Präparate listen und die Verbotslisten verlinken. Verlinken deshalb, weil diese Aufstellungen in ständiger Überarbeitung durch den G-BA sind.
Die Vorschriften in § 12 Abs. 1 bis 10 der Richtlinie in Verbindung mit dieser Anlage regeln abschließend, unter welchen Voraussetzungen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind. Insoweit finden die Vorschriften anderer Abschnitte der Arzneimittel-Richtlinie keine Anwendung. Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind:
sind in umfangreichen sog. 'Negativlisten' zusammengefasst: Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL
Eine interessante Presseerklärung im Umfeld der Einführung dieser Regelungen in 2004 möchten wir Ihnen nicht vorenthalten:
Siegburg, den 16. März 2004 - Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat heute die Ausnahmen des seit dem 1. Januar 2004 geltenden Verordnungsausschlusses sogenannter OTC-Präparate ('over-the-counter', nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) beschlossen. Diese Übersicht enthält Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.
So enthält die Übersicht beispielsweise Acetylsalicylsäure zur Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen und Iodid zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Als pflanzliche Präparate werden auch Johanniskraut zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden und Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt zur Behandlung der Demenz genannt.
Der G-BA hatte die Aufgabe, in einer Übersicht Arzneimittel zusammen zu stellen, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Standard- Medikamente eingesetzt werden. 'Der Gemeinsame Bundesausschuss ist termingerecht seinem gesetzlichen Auftrag nachgekommen und hat nach fachlichen, medizinischen Kriterien diese Liste erarbeitet. Ärzte und Patienten haben nun Klarheit darüber, welche OTC-Präparate ausnahmsweise von den Kassen er-stattet werden', so Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses heute in Siegburg.
Um -wie gesetzlich angeordnet- der Therapievielfalt Rechnung zu tragen, hat sich der G-BA veranlasst gesehen, zur Behandlung der in der Übersicht genannten Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie zur Verordnung zuzulassen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.
Der Vorsitzende wies mit Nachdruck darauf hin, dass die Berücksichtigung dieser Arzneimittel nicht nach den fachlichen Kriterien des wissenschaftlichen Wirkungsnachweises erfolgt sei, sondern vor dem Hintergrund der im Gesetz geforderten Berücksichtigung der besonderen Therapierichtungen.
Das Gesetz sieht vor, dass seit dem 1. Januar 2004 alle frei verkäuflichen Medikamente grundsätzlich vom Patienten zu zahlen sind - Kinder bis zum 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen sind von dieser Regelung ausgenommen.
Die umfangreichen Vorarbeiten zu der nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V erstmals bis zum 31. März 2004 vom G-BA zu beschließenden Ausnahme-Liste der zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähigen OTC-Präparate wurden vom ehemaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen im vergangenen Jahr begonnen und nach dessen Konstituierung am 13. Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss fortgesetzt. Das Anhörungsverfahren wurde im Dezember 2003 eingeleitet. Hierbei wertete der zuständige Unterausschuss neben den Stellungnahmen der anhörungsberechtigten Organisationen auch über 100 Stellungnahmen von nicht anhörungsberechtigten Organisationen, Ärzten und Patienten aus.
Die seit dem 1. Januar 2004 im Gemeinsamen Bundesausschuss tätigen Patientenvertreter haben die Übersicht im Plenum und auf der Arbeitsebene mitberaten. Die beschlossene Änderung der Arzneimittel- Richtlinien tritt zum 1. April 2004 nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft und ist dann auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses www.g-ba.de verfügbar.
Weiterhin wurde in der heutigen Sitzung eine Liste der sogenannten Life style-Präparate beschlossen. Das sind Arzneimittel, die zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Regulierung des Körpergewichts und Verbesserung des Haarwuchses eingesetzt werden. Mit dieser Übersicht wird der gesetzlich vorgegebene Verordnungsausschluss konkretisiert. Auch diese Änderung der Arzneimittel-Richtlinien ist nach In-Kraft-Treten auf der Internetseite des G-BA abrufbar.
Die Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses berieten
weiterhin die vom BMGS vorgenommene Beanstandung des Beschlusses zur Sondennahrung.
Das Gremium lehnt die rechtliche Verpflichtung ausdrücklich ab, hierzu
eine zweite Anhörung durchführen zu müssen, da dies nicht
dem üblichen Verfahren entspricht. Im Interesse der Sache wurde jedoch
der Beschluss gefasst, eine zusätzliche Anhörung einzuleiten.
'Der Gemeinsame Bundesausschuss wäre durchaus interessiert gewesen,
die Frage der Rechtmäßigkeit dieser Beanstandung in einem Musterprozess
zu klären', so der Vorsitzende, Dr. Rainer Hess, heute in Siegburg.
'Wir wissen aber, dass eine gerichtliche Auseinandersetzung die Entscheidung
bis zu drei Jahren hinauszögern würde. Im Interesse der Versicherten
möchten wir zu einer schnellen Lösung kommen.'
Das heutige Urteil des Europäischen Gerichtshofes zur Vereinbarkeit der Festbetragsregelung nach § 35 SGB V mit europäischem Wettbewerbs- und Kartellrecht wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss begrüßt. Aufgrund des zeitlichen Zusammenfallens der Urteilsverkündung und der Sitzung des G-BA wurde die Beschlussfassung zur Neubildung von Festbetragsgruppen vertagt." © G-BA
Artikel 'Gesundheitsreform 2011'
Artikel 'Medikamentenverschreibungen, Generika und Budgets'
Artikel 'Insulinanaloga in der gesetzlichen Krankenversicherung'
Artikel 'Individuellen Gesundheitsleistungen IGeL'
Artikel 'Kostenerstattung für gesetzlich Krankenversicherte'
Arzneimittel-Richtlinie AMR des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA (Online + PDF)
Sozialgesetz Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung (Online + PDF)
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG)