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Gemeinschaftspraxis Dr.Lutz Mauersberg und Dr.Brit Wald

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. Liste der erstattungsfähigen rezeptfreien Arzneimittel

Erstattungsfähige rezeptfreie Arzneimittel bei speziellen Ausnahmeindikationen, OTC-Präparate

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung trat zum 01.01.2004 in Kraft und wurde seither sukkzessive angepasst.

In der zugehörigen "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL) wurde unter anderem die Verordnung und Kostenübernahme rezeptfreier apothekenpflichtiger und nicht apothekenpflichtiger Medikamente durch gesetzliche Krankenkassen ausgeschlossen.

Direktsprung zur OTC-Liste verordnungsfähiger Präparate

In den Paragraphen 4 bis 7 der AM-RL werden die Regeln und Ausnahmen benannt, grundsätzlich heißt es dort (Stand 09.05.2015):

§ 4 Der Anspruch der Versicherten erstreckt sich ausschließlich auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht durch Gesetz, Rechtsverordnung oder diese Richtlinie von der Versorgung ausgeschlossen sind. Durch Gesetz sind von der Versorgung ausgeschlossen:

  1. nicht apothekenpflichtige Arzneimittel,
  2. apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel,
  3. verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Anwendung bei sog. geringfügigen Gesundheitsstörungen und
  4. Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sog. Lifestyle Arzneimittel.

Die in der Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 3 SGB V genannten Arzneimittel sind als unwirtschaftlich von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (sog. Negativliste). Die Verordnung von apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Das Nähere regeln § 12 und die Anlage I.

§ 5 regelt die Arzneimittelversorgung bei besonderen Therapierichtngen wie Anthroposophie und Homöopathie:

  1. Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen der Anthroposophie und Homöopathie sind von der Versorgung nicht ausgeschlossen. 2Bei der Beurteilung ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
  2. Bei der Verordnung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen sind die §§ 8 bis 10 zu beachten.
  3. Die Voraussetzungen, unter denen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen der Anthroposophie und Homöopathie zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden können, richten sich nach § 12 Abs. 6.

§ 6 regelt die Verschreibung von Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, sog. Krankenkost, diätetischen Lebensmittel und die enterale Ernährung. Diese Produkte einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder, sind von der Versorgung nach § 27 SGB V ausgeschlossen. Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Das Nähere regeln die §§ 19 ff.

§ 7 regelt Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie weitere Medizinprodukte: Der Anspruch der Versicherten erstreckt sich auf die Versorgung mit:

  1. Verbandmitteln,
  2. Harn- und Blutteststreifen, soweit sie nicht entsprechend § 16 Absatz 1 in ihrer Verordnung eingeschränkt oder ausgeschlossen sind.
  3. Medizinprodukten im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V, soweit diese in die Versorgung mit Arzneimitteln nach den §§ 27 ff. einbezogen sind.

Offen gestanden verwirren diese Bestimmungen, Paragraphen und Listen selbst gestandene Mediziner, deshalb möchte wir nachfolgend die unter bestimmten Bedingungen verordnungsfähigen OTC-Präparate listen und die Verbotslisten verlinken. Verlinken deshalb, weil diese Aufstellungen in ständiger Überarbeitung durch den G-BA sind.

Zugelassene Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V (Anlage I, OTC-Übersicht)

Die Vorschriften in § 12 Abs. 1 bis 10 der Richtlinie in Verbindung mit dieser Anlage regeln abschließend, unter welchen Voraussetzungen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind. Insoweit finden die Vorschriften anderer Abschnitte der Arzneimittel-Richtlinie keine Anwendung. Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind:

  1. Abführmittel nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase.
  2. Acetylsalicylsäure (bis 300 mg/Dosiseinheit) als Thrombozyten- Aggregationshemmer bei koronarer Herzkrankheit (gesichert durch Symptomatik und ergänzende nichtinvasive oder invasive Diagnostik) und in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen.
  3. Acetylsalicylsäure und Paracetamol nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden.
  4. Acidosetherapeutika nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie und chronischer Niereninsuffizienz sowie bei Neoblase, Ileumconduit, Nabelpouch und Implantation der Harnleiter in den Dünndarm.
  5. Topische Anästhetika und/oder Antiseptika, nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus).
  6. Antihistaminika
    • nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien,
    • nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien,
    • nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus,
    • nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist.
  7. Antimykotika nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum.
  8. Antiseptika und Gleitmittel nur für Patienten mit Katheterisierung.
  9. Arzneistofffreie Injektions/Infusions-, Träger- und Elektrolytlösungen sowie parenterale Osmodiuretika bei Hirnödem (Mannitol, Sorbitol).
  10. unbesetzt
  11. Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) sowie Vitamin D als Monopräparat bei ausreichender Calciumzufuhr über die Nahrung
    • nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose,
    • nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Predniso-lonäquivalent bedürfen,
    • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
  12. Calciumverbindungen als Monopräparate nur
    • bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus,
    • bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
  13. Levocarnitin nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel.
  14. Citrate nur zur Behandlung von Harnkonkrementen.
  15. Dinatriumcromoglycat (DNCG)-haltige Arzneimittel (oral) nur zur symptomatischen Behandlung der systemischen Mastozytose
  16. E. coli Stamm Nissle 1917 nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit von Mesalazin.
  17. Eisen-(II)-Verbindungen nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie.
  18. Flohsamen und Flohsamenschalen nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter Diarrhoen.
  19. Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms.
  20. Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert 240 mg Tagesdosis) nur zur Behandlung der Demenz.
  21. Harnstoffhaltige Dermatika mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5 % nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind.
  22. unbesetzt
  23. Iodid nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen.
  24. Iod-Verbindungen nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren.
  25. Kaliumverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der Hypokaliaemie.
  26. Lactulose und Lactitol nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhang mit der hepatischen Enzephalopathie.
  27. Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente.
  28. Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen.
  29. Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko.
  30. unbesetzt.
  31. Metixenhydrochlorid nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms.
  32. Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert, nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität.
  33. Niclosamid nur zur Behandlung von Bandwurmbefall.
  34. Nystatin nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten.
  35. Ornithinaspartat nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-)Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie.
  36. Pankreasenzyme nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose sowie zur Behandlung der funktionellen Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie bei Vorliegen einer Steatorrhoe.
  37. Phosphatbinder nur zur Behandlung der Hyperphosphataemie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse.
  38. Phosphatverbindungen bei Hypophosphataemie, die durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann.
  39. Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2 % Salicylsäure) in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme.
  40. Synthetischer Speichel nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder Autoimmun-Erkrankungen.
  41. Synthetische Tränenflüssigkeit bei Autoimmun-Erkrankungen (Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funktionsstörungen [trockenes Auge Grad 2], Epidermolysis bullosa, okuläres Pemphigoid), Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus.
  42. Vitamin K als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann.
  43. Wasserlösliche Vitamine auch in Kombinationen nur bei der Dialyse.
  44. Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/Dosiseinheit).
  45. Zinkverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch Haemodialysebehandlung bedingten nachgewiesenem Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson.
  46. Arzneimittel zur sofortigen Anwendung
    • Antidote bei akuten Vergiftungen,
    • Lokalanaesthetika zur Injektion,
    • apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der ärztlichen Behandlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen, können verordnet werden, wenn entsprechende Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden.

Präparate, die in keinem Fall zu Lasten der gesetzliche Krankenversicherung verschrieben werden dürfen,

sind in umfangreichen sog. 'Negativlisten' zusammengefasst: Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL

Eine interessante Presseerklärung im Umfeld der Einführung dieser Regelungen in 2004 möchten wir Ihnen nicht vorenthalten:

"Gemeinsamer Bundesausschuss beschließt 'Ausnahme-Liste':
Die Kostenübernahme rezeptfreier Arzneimittel ist nun eindeutig geregelt.

Siegburg, den 16. März 2004 - Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat heute die Ausnahmen des seit dem 1. Januar 2004 geltenden Verordnungsausschlusses sogenannter OTC-Präparate ('over-the-counter', nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) beschlossen. Diese Übersicht enthält Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.

So enthält die Übersicht beispielsweise Acetylsalicylsäure zur Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen und Iodid zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Als pflanzliche Präparate werden auch Johanniskraut zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden und Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt zur Behandlung der Demenz genannt.

Der G-BA hatte die Aufgabe, in einer Übersicht Arzneimittel zusammen zu stellen, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Standard- Medikamente eingesetzt werden. 'Der Gemeinsame Bundesausschuss ist termingerecht seinem gesetzlichen Auftrag nachgekommen und hat nach fachlichen, medizinischen Kriterien diese Liste erarbeitet. Ärzte und Patienten haben nun Klarheit darüber, welche OTC-Präparate ausnahmsweise von den Kassen er-stattet werden', so Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses heute in Siegburg.

Um -wie gesetzlich angeordnet- der Therapievielfalt Rechnung zu tragen, hat sich der G-BA veranlasst gesehen, zur Behandlung der in der Übersicht genannten Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie zur Verordnung zuzulassen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist.

Der Vorsitzende wies mit Nachdruck darauf hin, dass die Berücksichtigung dieser Arzneimittel nicht nach den fachlichen Kriterien des wissenschaftlichen Wirkungsnachweises erfolgt sei, sondern vor dem Hintergrund der im Gesetz geforderten Berücksichtigung der besonderen Therapierichtungen.

Das Gesetz sieht vor, dass seit dem 1. Januar 2004 alle frei verkäuflichen Medikamente grundsätzlich vom Patienten zu zahlen sind - Kinder bis zum 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen sind von dieser Regelung ausgenommen.

Die umfangreichen Vorarbeiten zu der nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V erstmals bis zum 31. März 2004 vom G-BA zu beschließenden Ausnahme-Liste der zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähigen OTC-Präparate wurden vom ehemaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen im vergangenen Jahr begonnen und nach dessen Konstituierung am 13. Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss fortgesetzt. Das Anhörungsverfahren wurde im Dezember 2003 eingeleitet. Hierbei wertete der zuständige Unterausschuss neben den Stellungnahmen der anhörungsberechtigten Organisationen auch über 100 Stellungnahmen von nicht anhörungsberechtigten Organisationen, Ärzten und Patienten aus.

Die seit dem 1. Januar 2004 im Gemeinsamen Bundesausschuss tätigen Patientenvertreter haben die Übersicht im Plenum und auf der Arbeitsebene mitberaten. Die beschlossene Änderung der Arzneimittel- Richtlinien tritt zum 1. April 2004 nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft und ist dann auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses www.g-ba.de verfügbar.

Weiterhin wurde in der heutigen Sitzung eine Liste der sogenannten Life style-Präparate beschlossen. Das sind Arzneimittel, die zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Regulierung des Körpergewichts und Verbesserung des Haarwuchses eingesetzt werden. Mit dieser Übersicht wird der gesetzlich vorgegebene Verordnungsausschluss konkretisiert. Auch diese Änderung der Arzneimittel-Richtlinien ist nach In-Kraft-Treten auf der Internetseite des G-BA abrufbar.

Die Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses berieten weiterhin die vom BMGS vorgenommene Beanstandung des Beschlusses zur Sondennahrung. Das Gremium lehnt die rechtliche Verpflichtung ausdrücklich ab, hierzu eine zweite Anhörung durchführen zu müssen, da dies nicht dem üblichen Verfahren entspricht. Im Interesse der Sache wurde jedoch der Beschluss gefasst, eine zusätzliche Anhörung einzuleiten.
'Der Gemeinsame Bundesausschuss wäre durchaus interessiert gewesen, die Frage der Rechtmäßigkeit dieser Beanstandung in einem Musterprozess zu klären', so der Vorsitzende, Dr. Rainer Hess, heute in Siegburg. 'Wir wissen aber, dass eine gerichtliche Auseinandersetzung die Entscheidung bis zu drei Jahren hinauszögern würde. Im Interesse der Versicherten möchten wir zu einer schnellen Lösung kommen.'

Das heutige Urteil des Europäischen Gerichtshofes zur Vereinbarkeit der Festbetragsregelung nach § 35 SGB V mit europäischem Wettbewerbs- und Kartellrecht wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss begrüßt. Aufgrund des zeitlichen Zusammenfallens der Urteilsverkündung und der Sitzung des G-BA wurde die Beschlussfassung zur Neubildung von Festbetragsgruppen vertagt." © G-BA

Weiterführende Links:

Artikel 'Gesundheitsreform 2011'

Artikel 'Medikamentenverschreibungen, Generika und Budgets'

Artikel 'Insulinanaloga in der gesetzlichen Krankenversicherung'

Artikel 'Individuellen Gesundheitsleistungen IGeL'

Artikel 'Kostenerstattung für gesetzlich Krankenversicherte'

Arzneimittel-Richtlinie AMR des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA (Online + PDF)

Sozialgesetz Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung (Online + PDF)

Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG)

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