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Kostenerstattung für alle gesetzlich Krankenversicherte

Änderungen durch das GMG 2003/2004 ab 01.01.2004

Aufgrund von Gesprächen mit Patienten zu den Auswirkungen und Neuregelungen der Gesundheitsreform 2003/2004 möchten wir Ihnen nachfolgend die seit dem 1. Januar 2004 für alle gesetzlich Versicherten (freiwillige Mitglieder ebenso wie Pflichtmitglieder) mögliche Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips erläutern.

Die Rechtsgrundlage bildet der Par.13 Abs.2 im seit 01.01.2004 geltenden 'Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung'.

Hat der Patient mit seiner gesetzlichen Krankenkasse vorab (!) Kostenerstattung vereinbart, erfolgt die Behandlung als Privatpatient. Der gesetzlich Versicherte muss sich dem Vertragsarzt dabei nicht als Kassenpatient zu erkennen geben. Somit greifen die dem Vertragsarzt auferlegten gesetzlichen Budgetbeschränkungen (Medikamente, Heil-, Hilfsmittel usw.) nicht.

Der Leistungsanspruch in der Kostenerstattung ist dabei identisch mit dem im Sachleistungsprinzip, welches über die Versichertenkarte abgerechnet wird. Es werden die Leistungen erstatten, die auch über die Versichertenkarte hätten abgerechnet werden können.

Grundlage der Vergütung für Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, ist die für Selbstzahler und Privatpatienten gültige amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auch bei der Wahl des je nach Aufwand unterschiedlich hohen Steigerungssatzes ist der Arzt ausdrücklich an die Vorschriften der GOÄ gebunden.

Wenn Sie das Kostenerstattungsprinzip gewählt haben, zahlen Sie zunächst alle Rechnungen für alle Leistungen selbst, Sie sind als Selbstzahler direkter 'Vertragspartner' des Arztes.
Nach Ablauf eines Abrechnungszeitraums (meist innerhalb von acht Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem Sie behandelt wurden) reichen Sie die Originalrechnungen, aus denen Leistungserbringer, Diagnosen sowie Art und Umfang der Leistungen hervorgehen, bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstattung ein.

Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich gemäß den gesetzlichen Vorschriften nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), dem Vergütungssystem der gesetzlichen Krankenkassen.
Eine Erstattung des Rechnungsbetrages durch eine gesetzliche Krankenversicherung ist bis zur Höhe des Betrages möglich, der bei Vorlage der Versichertenkarte an den Leistungserbringer gezahlt worden wäre.
Hieraus können sich Differenzbeträge ergeben, welche seitens der gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden, siehe 'Tipp' am Ende dieser Seite. Dem Arzt ist es rechtlich aber untersagt, seinen Patienten die mögliche Differenz zwischen dem GOÄ-Rechnungsbetrag und dem EBM-Kostenerstattungsbetrag der Krankenkasse zu erlassen.

Prinzipiell gilt, daß die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten ist. Um den Versicherten bei dieser Entscheidung zu beraten, wurde den Krankenkassen unabhängig von ihren allgemeinen Informationspflichten eine ausdrückliche Beratungspflicht auferlegt, die Versicherten über Abwicklung und Folgen der Kostenerstattung aufzuklären.

Neu geregelt ist auch die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken. So ist es zulässig, dass im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung Kostenerstattung gilt, im stationären Bereich weiterhin das Sachleistungsprinzip.
Die Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte vertragsärztliche Behandlungen (beispielsweise nur für Arzneimittel) ist dagegen nicht möglich.

In Ausnahmefällen ist es den Versicherten künftig erlaubt, auch nicht zugelassene Leistungserbringer (d.h. Ärzte ohne Kassenzulassung) über die Wahl für die Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Dabei muss jedoch vorher (!) die Zustimmung der Krankenkasse eingeholt werden.

Wie oben beschrieben, ist der Umfang der Kostenerstattung höchstens auf die Vergütung beschränkt, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte.
Dabei wird wie bisher an der Regelung festgehalten, dass die Krankenkasse in ihrer jeweiligen Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsehen kann. Vorgesehene gesetzliche Zuzahlungen (Eigenanteile) werden ebenfalls vom Erstattungsbetrag in Abzug gebracht.

Der Versicherte ist bei seiner Wahl zur Kostenerstattung für die Dauer von mindestens einem Jahr gebunden.

Tipp:

Aufgrund des mit der Kostenerstattung verbundenen Verwaltungsaufwands für die Kassen scheinen einige Krankenkassen dieser gesetzlich verankerten Wahlmöglichkeit für gesetzlich Krankenversicherte zurückhaltend gegenüberzustehen.
Kostenerstattung mit Behandlung als Privatpatient funktioniert dann, wenn der/die Versicherte das Restkostenrisiko durch eine private Zusatzversicherung für ambulante und/oder stationäre Heilbehandlung abgedeckt hat.
Unter Umständen läßt sich eine solche von verschiedenen privaten Krankenversicherungen angebotene Zusatzversicherung aufgrund der unterschiedlichen Beitragssätze und Rahmenbedingungen durch einen Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse finanzieren.
Bezüglich der Abschläge für Verwaltungskosten und die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung lohnt ein Vergleich der Satzungen der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen.
Neben der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Beratung durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung sind zusätzliche Gespräche mit Anbietern von privaten Zusatzversicherungen zur Deckung des Restkostenrisikos sinnvoll.
Da laut GMG ab 2005 auch der Bereich des Zahnersatzes vollständig aus der gesetzlichen Grundversorgung ausgegliedert wird und gegen Aufpreis gesetzlich oder privat versichert werden muß, sind rechtzeitige, umfassende Gespräche mit Vergleich von Versicherungskonditionen ohnehin empfehlenswert.