Vorhandene Navigationshilfen mit 'Accesskey' und 'Tabindex'.
Accesskey 0 (Null) bringt Sie immer zum Seitenanfang mit dem folgenden Menü zurück.
Bild: Praxislogo Schloss Biebrich
Änderungen durch das GMG 2003/2004 ab 01.01.2004
Aufgrund von Gesprächen mit Patienten zu den Auswirkungen und Neuregelungen der Gesundheitsreform 2003/2004 möchten wir Ihnen nachfolgend die seit dem 1. Januar 2004 für alle gesetzlich Versicherten (freiwillige Mitglieder ebenso wie Pflichtmitglieder) mögliche Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips erläutern.
Die Rechtsgrundlage bildet der Par.13 Abs.2 im seit 01.01.2004 geltenden 'Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung'.
Hat der Patient mit seiner gesetzlichen Krankenkasse vorab (!) Kostenerstattung vereinbart, erfolgt die Behandlung als Privatpatient. Der gesetzlich Versicherte muss sich dem Vertragsarzt dabei nicht als Kassenpatient zu erkennen geben. Somit greifen die dem Vertragsarzt auferlegten gesetzlichen Budgetbeschränkungen (Medikamente, Heil-, Hilfsmittel usw.) nicht.
Der Leistungsanspruch in der Kostenerstattung ist dabei identisch mit dem im Sachleistungsprinzip, welches über die Versichertenkarte abgerechnet wird. Es werden die Leistungen erstatten, die auch über die Versichertenkarte hätten abgerechnet werden können.
Grundlage der Vergütung für Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, ist die für Selbstzahler und Privatpatienten gültige amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auch bei der Wahl des je nach Aufwand unterschiedlich hohen Steigerungssatzes ist der Arzt ausdrücklich an die Vorschriften der GOÄ gebunden.
Wenn Sie das Kostenerstattungsprinzip gewählt haben,
zahlen Sie zunächst alle Rechnungen für alle Leistungen selbst,
Sie sind als Selbstzahler direkter 'Vertragspartner' des Arztes.
Nach Ablauf eines Abrechnungszeitraums (meist innerhalb von acht Wochen
nach Ablauf des Quartals, in dem Sie behandelt wurden) reichen Sie die
Originalrechnungen, aus denen Leistungserbringer, Diagnosen sowie Art
und Umfang der Leistungen hervorgehen, bei Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung
zur Erstattung ein.
Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung
richtet sich gemäß den gesetzlichen Vorschriften nach dem Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM), dem Vergütungssystem
der gesetzlichen Krankenkassen.
Eine Erstattung des Rechnungsbetrages durch eine gesetzliche Krankenversicherung
ist bis zur Höhe des Betrages möglich, der bei Vorlage der Versichertenkarte
an den Leistungserbringer gezahlt worden wäre.
Hieraus können sich Differenzbeträge ergeben, welche seitens
der gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden, siehe 'Tipp'
am Ende dieser Seite. Dem Arzt ist es rechtlich aber untersagt, seinen
Patienten die mögliche Differenz zwischen dem GOÄ-Rechnungsbetrag
und dem EBM-Kostenerstattungsbetrag der Krankenkasse zu erlassen.
Prinzipiell gilt, daß die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten ist. Um den Versicherten bei dieser Entscheidung zu beraten, wurde den Krankenkassen unabhängig von ihren allgemeinen Informationspflichten eine ausdrückliche Beratungspflicht auferlegt, die Versicherten über Abwicklung und Folgen der Kostenerstattung aufzuklären.
Neu geregelt ist auch die Möglichkeit, die Wahl der
Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken.
So ist es zulässig, dass im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen
Behandlung Kostenerstattung gilt, im stationären Bereich weiterhin
das Sachleistungsprinzip.
Die Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte vertragsärztliche
Behandlungen (beispielsweise nur für Arzneimittel) ist dagegen nicht
möglich.
In Ausnahmefällen ist es den Versicherten künftig erlaubt, auch nicht zugelassene Leistungserbringer (d.h. Ärzte ohne Kassenzulassung) über die Wahl für die Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Dabei muss jedoch vorher (!) die Zustimmung der Krankenkasse eingeholt werden.
Wie oben beschrieben, ist der Umfang der Kostenerstattung
höchstens auf die Vergütung beschränkt, die die gesetzliche
Krankenkasse bei Erbringung im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte.
Dabei wird wie bisher an der Regelung festgehalten, dass die Krankenkasse
in ihrer jeweiligen Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für
Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsehen
kann. Vorgesehene gesetzliche Zuzahlungen (Eigenanteile) werden ebenfalls
vom Erstattungsbetrag in Abzug gebracht.
Der Versicherte ist bei seiner Wahl zur Kostenerstattung für die Dauer von mindestens einem Jahr gebunden.
Aufgrund des mit der Kostenerstattung verbundenen Verwaltungsaufwands
für die Kassen scheinen einige Krankenkassen dieser gesetzlich verankerten
Wahlmöglichkeit für gesetzlich Krankenversicherte zurückhaltend
gegenüberzustehen.
Kostenerstattung mit Behandlung als Privatpatient funktioniert dann,
wenn der/die Versicherte das Restkostenrisiko durch eine private Zusatzversicherung
für ambulante und/oder stationäre Heilbehandlung abgedeckt hat.
Unter Umständen läßt sich eine solche von verschiedenen
privaten Krankenversicherungen angebotene Zusatzversicherung aufgrund
der unterschiedlichen Beitragssätze und Rahmenbedingungen durch einen
Wechsel
der gesetzlichen Krankenkasse finanzieren.
Bezüglich der Abschläge für Verwaltungskosten und die fehlende
Wirtschaftlichkeitsprüfung lohnt ein Vergleich der Satzungen der
verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen.
Neben der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Beratung durch Ihre gesetzliche
Krankenversicherung sind zusätzliche Gespräche mit Anbietern
von privaten Zusatzversicherungen zur Deckung des Restkostenrisikos sinnvoll.
Da laut GMG ab 2005 auch der Bereich des Zahnersatzes vollständig
aus der gesetzlichen Grundversorgung ausgegliedert wird und gegen Aufpreis
gesetzlich oder privat versichert werden muß, sind rechtzeitige,
umfassende Gespräche mit Vergleich von Versicherungskonditionen ohnehin
empfehlenswert.
Artikel 'Medikamentenverschreibungen, Generika und Budgets'
Artikel 'Individuellen Gesundheitsleistungen IGeL'
Artikel 'Liste der erstattungsfähigen rezeptfreien Arzneimittel, OTC'
Artikel 'Gebührenordnung für Ärzte GOÄ'
Sozialgesetz
Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung (821 Kbyte, PDF-Datei)
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) (1,1 Mb, PDF-Datei)