Gesundheitsreform 2003-2004, GMG, Änderungen, Praxisgebühr

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Gesundheitsreform 2003/2004- GMG: Änderungen, Krankenkassengebühr (sog. "Praxisgebühr")
[Inkraftgetreten am 01.01.2004]

	Verfolgt man die Medien, hat kaum ein Gesetzesvorhaben die Gemüter so erregt wie die im Oktober 2003 parteiübergreifend von SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN beschlossene Gesundheitsreform, welche zum 01.01.2004 in Kraft getreten ist.
	Die Reform betrifft die medizinische Versorgung gesetzlich versicherter Patienten.
	Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung -SGB V-GMG-E- führt zu einer Vielzahl von Änderungen, von denen alle an der Gesundheitsversorgung Beteiligten wie die gesetzlichen Krankenkassen, Krankenhäuser, Apotheken, die gesetzlich versicherten Patienten und wir Ärzte betroffen sind.
Folgen für die Behandlung in unserer hausärztlichen Praxis
	Aufgrund der häufigen Nachfragen und einer großen Verunsicherung unter unseren Patienten möchten wir Ihnen an dieser Stelle insbesondere die Änderungen vorstellen, welche direkt oder indirekt Einfluß auf die Versorgung unserer gesetzlich versicherten Patienten in der ambulanten Praxis haben.
10 EUR Gebühr pro Quartal
	Insbesondere die Erhebung einer Gebühr von 10 EUR für den ambulanten Arzt- oder Zahnarztbesuch ab 01.01.2004 führte bereits im Vorfeld zu heftigsten Diskussionen.
	Es muß klargestellt werden, dass diese fälschlicherweise als "Praxisgebühr" bezeichneten 10 EUR pro Quartal nicht den Praxen sondern den Krankenkassen zugute kommen. Der Ausdruck "Krankenkassengebühr" ist somit zutreffender. Die (Zahn-) Ärzte üben hier lediglich eine Inkassofunktion im Auftrag der Krankenkassen aus und wurden gesetzlich verpflichtet, die 10-EUR-Gebühr vor Behandlungsbeginn zu erheben.
Wer zahlt?
	Die Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") ist gemäß § 28 Abs. 4 SGB V-GMG-E von Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vor Behandlungsbeginn zu leisten. Die Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") ist also dann zu zahlen, wenn die Erstinanspruchnahme des Vertragsarztes am 18. Geburtstag des Patienten oder danach stattfindet.
	Auch bei telefonischer Inanspruchnahme oder z.B. bei der Ausstellung von Wiederholungsrezepten ist vorher (!) die 10-EUR-Gebühr zu entrichten. Mit anderen Worten: Ohne eine persönliche Vorsprache in der Praxis mit Zahlung der 10 EUR sind zukünftig telefonische Beratungen, Überweisungen und/ oder Wiederholungsrezepte nicht mehr möglich.
	Die nachträgliche Vorlage eines gültigen Überweisungsscheins oder einer Bescheinigung zur Gebührenbefreiung durch den Patienten entbindet nicht von der Zahlung der Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") im betroffenen Quartal, eine Rückzahlung ist nicht möglich.
	Wichtig: Alle vor dem 01.01.2004 ausgestellten Befreiungsausweise verlieren nach dem 31.12.2003 ihre Gültigkeit! Dies gilt auch für chronisch Kranke!
	Wechselt der Versicherte im laufenden Quartal seine Kasse, zieht der weitere Arztbesuch bei demselben Vertragsarzt keine erneute Erhebung der Praxisgebühr nach sich.
	Für den Fall des Wechsels des Versicherten von der Kostenerstattung zur Sach- oder Dienstleistung im laufenden Quartal muss der Versicherte eine Bestätigung der Krankenkasse vorlegen, dass er in diesem Quartal die Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") bereits an seine Krankenkasse entrichtet hat.
	Empfänger laufender Leistungen zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe): Sozialhilfeempfänger gemäß § 264 SGB V wählen eine Krankenkasse, der sie leistungsrechtlich zugeordnet werden. Demnach gilt für sie grundsätzlich auch die Verpflichtung der Leistung von Zuzahlungen gemäß § 28 Abs. 4 SGB V. Diese grundsätzliche Regelung wird durch das vermutlich zeitnahe Überschreiten der Belastungsgrenze gegenkompensiert werden. Solange aber der Empfänger laufender Leistungen zum Lebensunterhalt keine Zuzahlungsbefreiung vorlegt, hat er die Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") nach § 28 Abs. 4 SGB V zu leisten.
	Lebensbedrohliche Notfälle als Ausnahme
	Nur bei akut bedrohlichen Notfällen ist eine Zahlung der 10 EUR nach Behandlungsbeginn erlaubt.
Wer zahlt nicht?
	Die Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") ist bei Versicherten der so genannten "Sonstigen Kostenträger" nicht zu erheben.
	Sonstige Kostenträger im Sinne des § 28 Abs. 4 SGB V sind: Versicherte, die Leistungen im Rahmen der Durchführung der von den Unfallversicherungsträgern zu leistenden Heilbehandlung erhalten, Mitglieder der Beitragsklassen I, II und III der Krankenversorgung der Bundesbeamten, Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse, die der Mitgliedergruppe A angehören, Mitglieder, die Heilbehandlung der durch Dienstunfall verletzten Beamten des Bundeseisenbahnvermögens in Anspruch nehmen, Mitglieder, die Heilbehandlung der durch Dienstunfall verletzten Beamten der aus der ehemaligen Bundespost hervorgegangenen Unternehmen und Dienststellen in Anspruch nehmen, Polizeivollzugsbeamte im Bundesgrenzschutz, die vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehmen, Zivildienstleistende, die vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehmen, Soldaten der Bundeswehr, die vertragsärztliche Versorgung in Anspruch nehmen.
	Keine Krankenkassengebühr ("Praxisgebühr") zahlen Patienten, wenn die Erstinanspruchnahme des Vertragsarztes vor dem 18. Geburtstag stattfindet. Am Geburtstag oder danach ist zu zahlen.
	Bei alleiniger Inanspruchnahme im Rahmen von Schutzimpfungen und Vorsorge/ Prävention entfällt die Erhebung ebenfalls, dürfte aber in der Praxis selten auftreten.
	Legt der Versicherte vor Beginn der Behandlung unaufgefordert eine mit Gültigkeitszeitraum versehene neue Bescheinigung nach § 62 SGB V-GMG-E vor, ist ebenfalls keine Gebühr zu entrichten.
	Wichtig: Alle vor dem 01.01.2004 ausgestellten Befreiungsausweise verlieren nach dem 31.12.2003 ihre Gültigkeit! Dies gilt auch für chronisch Kranke!
Überweisungen zur Mit-/ oder Weiterbehandlung
	Generell gilt, dass die Vorlage eines gültigen Überweisungsscheins von der Zahlung der 10-EUR-Gebühr befreit, da davon auszugehen ist, dass beim ausstellenden (Haus-) Arzt die 10 EUR bereits entrichtet wurden.
	Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die Überweisungsscheine nur noch für das Quartal/ Kalendervierteljahr gültig sind, in dem sie ausgestellt wurden! Ein neues Quartal erfordert einen neuen Überweisungsschein, die 10 EUR müssen erneut gezahlt werden. Die daraus entstehenden Probleme aufgrund nicht verfügbarer freier Termine in den Zielpraxen sind hierbei noch ungeklärt.
Zuzahlungen bei Medikamenten, Arznei-, Verbands- und Hilfsmitteln
	Generell sind 10% der Kosten zu tragen, mindestens 5 EUR, höchstens jedoch 10 EUR pro Verordnungsposition. Liegt der Preis der Verordnung unter 5 EUR, ist nur der eigentliche Preis zu zahlen. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit.
Nicht rezeptpflichtige Arzneimittel
	Rezeptfreie Medikamente und nicht apothekenpflichtige Produkte dürfen generell nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Hier finden Sie eine 'Liste der erstattungsfähigen rezeptfreien Arzneimittel, OTC' in ganz speziellen Ausnahmeindikationen/ Erkrankungen.
Richtlinien zur Übernahme von Fahrtkosten vom 22.01.2004:
	Prinzipiell gilt, dass mit Inkrafttreten des GMG die Kostenübernahme von Fahrten zur ambulanten Behandlung für gesetzlich Versicherte ausgeschlossen ist.
	Die Krankentransportrichtlinie beschreibt definierte Ausnahmefälle, in denen der Transport verordnet und vorab durch die Kassen genehmigt werden darf. Es obliegt dem Versicherten, diese Genehmigung einzuholen.
	Ausnahmen gelten für Patienten, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen 'aG' (außergewöhnliche Gehbehinderung), 'Bl' (blind) oder 'H' (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.
	Weiterhin sind die Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung:
	Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.
	Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden.
Wirtschaftlichkeitsgebot des §12 SGB V
	Es gelten die sog. WANZ-Kriterien: "Die medizinischen Leistungen müssen wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen." Darüber hinausgehende Leistungen dürfen somit nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen erbracht werden und müssen als sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGel-Leistungen) vom Patienten selbst getragen werden.
Kostenerstattung für gesetzlich Krankenversicherte
	Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung GMG ermöglicht ab 01.01.2004 allen gesetzlich Krankenversicherten (Pflichtmitglieder und freiwillig Versicherte) die Möglichkeit der Kostenerstattung, Näheres hierzu im Artikel 'Kostenerstattung für gesetzliche Krankenversicherte'.

Nachfolgend möchten wir Ihnen einen weitergehenden Überblick über die wichtigsten Änderungen geben: [mod. Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 10/2003]
Prozentuale Zuzahlung
	Grundsätzlich wird künftig bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10% der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10 EUR, mindestens 5 EUR. Wenn die Kosten unter 5 EUR liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.
Belastungsobergrenzen
	Alle Zuzahlungen werden künftig für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2% der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für schwerwiegend chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1% der Bruttoeinnahmen. Auf Familien wird durch Kinderfreibeträge zusätzlich Rücksicht genommen. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze.
	Der neu gegründete gemeinsame Bundesausschuß Ärzte/ Krankenkassen hat am 22.01.2004 definiert, was unter einer 'schwerwiegenden chronischen Erkrankung' zu verstehen ist:
	Der Patient/ die Patientin befindet sich wegen derselben Krankheit wenigstens ein Jahr in jedem Quartal in ärztlicher Behandlung....
	und (!) erfüllt eines der nachfolgenden drei Kriterien:
-	1. Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
-	2. Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % nach § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.
-	3. Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Befreiung für Kinder und Jugendliche
	Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit.
Bonusregelung
	Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.

Übersicht:
Was sich ändert	Wie es sich ändert	Ausnahmen	Anmerkungen

bei Zuzahlungen:
...beim Arztbesuch	Praxisgebühr von 10 EUR pro Quartal beim Arzt oder Zahnarzt	Überweisungen: Wer von einem Arzt zu einem anderen Arzt überwiesen wird, zahlt dort keine Praxisgebühr mehr, wenn der zweite Arztbesuch in dasselbe Quartal fällt. Vorsorge: Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungs-termine und Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen.	10 EUR pro Quartal bedeutet: Egal, wie oft man zu einem Arzt geht, und egal, zu wie vielen Ärzten man (mit Überweisung) geht: man zahlt insgesamt nicht mehr als 10 EUR Praxisgebühr innerhalb eines Quartals

...bei Arzneimitteln und Verbandmitteln	Zuzahlung von 10% des Preises, jedoch mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR pro Arzneimittel. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels.		Beispiele: Ein Medikament kostet 10 EUR. Die Zuzahlung beträgt den Mindestanteil von 5 EUR. Ein Medikament kostet 75 EUR. Die Zuzahlung beträgt 10% vom Preis, also 7,50 EUR. Ein Medikament kostet 120 EUR. Die Zuzahlung ist auf den Maximalanteil von 10 EUR begrenzt.

...bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege	Zuzahlung von 10% der Kosten des Mittels zuzüglich 10 EUR je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt)		Beispiel: Wenn z.B. auf einem Rezept sechs Massagen verordnet werden, beträgt die Zuzahlung 10 EUR für diese Verordnung und zusätzlich 10 Prozent der Kosten pro Massage.

...bei Hilfsmitteln	Zuzahlung von 10% für jedes Hilfsmittel (z.B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR . In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels	Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Ernährungssonden, Windeln bei Inkontinenz): Zuzahlung von 10% je Verbrauchseinheit, aber maximal 10 EUR pro Monat.

...bei einer Soziotherapie, bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe	Zuzahlung von 10% der kalendertäglichen Kosten, jedoch höchstens 10 EUR und mindestens 5 EUR

...bei der stationären Vorsorge und Rehabilitation	Zuzahlung von 10 EUR pro Tag, bei Anschlussheilbe-handlungen begrenzt auf 28 Tage.

...bei der medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter	Zuzahlung von 10 EUR pro Tag

...im Krankenhaus	Zuzahlung von 10 EUR pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr		Ein durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt dauert 9 Tage.

Was sich ändert	Wie es sich ändert	Ausnahmen	Anmerkungen

bei Leistungen der Krankenkasse:
Sterbegeld, Entbindungsgeld	Werden aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung herausgenommen

Sterilisation	Sofern eine Sterilisation der persönlichen Lebensplanung dient, muss diese Leistung künftig vom Versicherten selbst finanziert werden	Ausnahme: Wenn eine Sterilisation medizinisch notwendig ist, werden diese Kosten auch weiterhin von der Krankenkasse übernommen.

Künstliche Befruchtung	Reduzierung von vier auf drei Versuche, die von der Krankenkasse zu jeweils 50% bezahlt werden. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre

Sehhilfen/ Brillen	Grundsätzlich werden sich die Krankenkassen daran nicht mehr beteiligen	Ausnahme: Ein Leistungsanspruch besteht auch weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbeeinträchtigte Menschen

Fahrkosten	Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse übernommen.	Ausnahme: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen.	Die genehmigungs- fähigen besonderen Ausnahmefälle werden künftig durch den gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien festgelegt, siehe oben.

Arzneimittel	Nicht verschreibungs-pflichtige Arzneimittel werden von den Gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (z.B. Viagra) werden nicht mehr erstattet.	Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungs- störungen und bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören.

Mutterschaftsgeld Empfängnisverhütung Schwangerschafts- abbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes	Werden zukünftig über Steuern finanziert. Für den Versicherten ändert sich nichts, da diese Leistungen auch weiterhin über die Krankenkasse abgerechnet werden.		Da es sich um Leistungen handelt, die im gesamt- gesellschaftlichen Interesse sind, werden diese künftig aus Steuermitteln finanziert. Zu diesem Zweck wird die Tabaksteuer in drei Stufen bis 2005 um insgesamt 1 EUR pro Packung erhöht.

...beim Zahnersatz	Bis Ende 2004 gilt der Versicherungsschutz in der jetzigen Form. Ab 2005 wird Zahnersatz als obligatorische Satzungsleistung von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten. Das bedeutet: die Versicherten zahlen für die Absicherung des Zahnersatzes einen eigenen monatlichen Beitrag, der automatisch zusammen mit dem Krankenversicherungs-beitrag abgeführt wird. Die Versicherten können sich auch entscheiden, den Zahnersatz privat zu versichern. Ab 2005 werden befundbezogene Festzuschüsse eingeführt.		Am Umfang und an der Qualität der Versorgung wird sich gegenüber heute nichts ändern. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der monatliche Beitrag für den Zahnersatz voraussichtlich unter 10 Euro liegen, mitversicherte Familienangehörige zahlen keinen eigenen Beitrag. Befundbezogene Festzuschüsse bedeutet: Maßgeblich für die Höhe des Zuschusses ist nicht mehr die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern diejenige, die in der Mehrzahl der Fälle angewandt wird. Dadurch können die Versicherten sich zukünftig für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.

...beim Krankengeld	Ab 2006 wird von den Versicherten ein Sonderbeitrag in Höhe von 0,5% erhoben


Weiterführende Links
	Bundesministerium für Gesundheit
	Gemeinsamer Bundesausschuß Ärzte/ Krankenkassen
	Kassenärztliche Vereinigung Hessen zur Praxisgebühr
	Artikel 'Gesundheitsreform 2006, AVWG, Bonus-Malus-Regelung'
	Artikel 'Medikamentenverschreibungen, Generika und Budgets'
	Artikel 'Individuellen Gesundheitsleistungen IGeL'
	Artikel 'Kostenerstattung für gesetzlich Krankenversicherte'
	Artikel 'Liste der erstattungsfähigen rezeptfreien Arzneimittel, OTC'

Downloads
	Sozialgesetz Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung (821 Kbyte, PDF-Datei)
	Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) (1,1 Mb, PDF-Datei)
	Krankentransport-Richtlinie

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